Olá meninas ...
Acho que esse é o ultimo formulário que deve ser entregue para agência junto com Childcare e o Personal Reference de inicio.
Bom vamos a tradução ...
PHYSICIAN VERIFIED MEDICAL HISTORY - ( SEU HISTÓRICO DE VERIFICAÇÕES MÉDICAS)
NOTE TO PHYSICIAN: The person presenting you with this form is applying to be an au pair with AuPairCare. If accepted, he/she will spend a year with an American family taking care of the family’s children and being responsible for them. It is important that the people we entrust with this responsibility be in good health. Please provide in depth medical history and attach additional documentation if necessary.- Nota para o médico: A pessoa que apresenta-lo com esta formulário está aplicando para ser uma au pair com AuPairCare. Caso aceite, ele / ela vai passar um ano com uma família americana cuidando de crianças da família e ser responsável por elas. É importante que as pessoas que confiam com esta responsabilidade estar em boa saúde. Por favor, forneça em profundidade a história médica e anexar documentação adicional, se necessário.
Name of Patient - Nome do paciente
Date of Birth – Data de aniversário
Age - Idade
Height - Altura
Weight – Peso
1. Does this patient have or have they ever suffered from or been diagnosed with any of the following? Indicate by checking "Yes" or "No" for each condition - Será que este paciente tem ou já alguma vez sofreu ou foi diagnosticado com qualquer um dos seguintes? Indique, marcando "Sim" ou "Não" para cada condição:
Qualquer doença ou anormalidade de saúde geral:
Anorexia - Anorexia
Meningitis - Miniginte
Blood or endocrine system - Sangue ou sistema endócrino
Genito-urinary issues - Problemas genito-urinário
Allergies - Alergias
Mumps - Caxumba
Bones, joints or locomotive - Ossos, articulações ou locomotiva
Mental or nervous disorders - Os transtornos mentais ou nervosos
Bulimia - Bulimia
Rubella Brain or nervous system – Rubéola cérebro ou no sistema nervoso
Is the patient pregnant - O paciente está grávida
Chicken pox - Catapora
Scarlet fever - Escarlatina
Ears or hearing - Orelhas ou audição
Does the patient have any physical disabilities - O paciente tem alguma deficiência física
Diabetes - Diabete
Serious or persistent cough - Tosse grave ou persistente
Eyes or sight - Olhos ou visão
Does the patient have any contagious diseases - O paciente tem quaisquer doenças contagiosas
Epilepsy - Epilepsia
Serious or persistent headaches Heart - Dores de cabeça graves ou problema de Coração
Does the patient have an alcohol or drug dependency - O paciente tem uma dependência de álcool ou drogas
Hernia - Hérnia
Tuberculosis - Tuberculose
Lungs or respiratory system - Pulmões ou sistema respiratório
Does the patient suffer from panic attacks - O paciente sofre de ataques de pânico
HIV/AIDS – HIV / AIDS
Typhoid fever - A febre tifóide
Other abdominal organs - Outros órgãos abdominais
Does the patient smoke - O paciente fuma
Hepatitis Ulcer Stomach or digestive - Hepatite úlcera de estômago ou digestivo
Does the patient have braces? If yes, provide Measles treatment end date - O paciente tem aparelho?
Other - Outros
If "Yes" is checked for any of the above conditions, please explain further and provide the year illness(es) occurred. If the exact year is unknown please provide an approximate year - Se "Sim" está marcada para qualquer uma das condições acima, por favor, explicar melhor e proporcionar a doença ano (es) ocorreram. Se o ano exato é desconhecido por favor fornecer um
ano aproximado
2. Please list all adult inoculations/vaccines/immunizations that have been given to this patient and the approximate month and year received - Por favor, liste todos as vacinas / imunizações que foram dadas a este paciente com o mês e ano aproximados em que recebeu
3. Has this patient ever been hospitalized? Yes No If yes, please explain – Este paciente já foi internado? Sim Não Se sim, explique
4. Has this patient been treated for a medical condition in the past 2 years? Yes No If yes, please explain – Este paciente foi tratado por uma condição médica nos últimos dois anos? Sim Não Se sim, explique
5. Does this patient regularly take any medications (excluding birth control)? Yes No If yes, please explain - Este paciente toma algum medicamento regularmente (excluindo o controle da natalidade)? Sim Não Se sim, por favor explique
6. Does this patient have any pre-existing medical conditions? Yes No If yes, please explain - Este paciente tem quaisquer condições médicas pré-existentes? Sim Não Se sim, por favor explique
7. Has this patient ever received psychiatric counseling? Yes No If yes, please explain - Este paciente já recebeu aconselhamento psiquiátrico? Sim Não Se sim, por favor explique
8. Does the patient have any history or symptoms of an eating disorder such as anorexia, bulimia or other similar conditions? Yes No If yes, please explain - O paciente tem qualquer histórico ou sintomas de um distúrbio alimentar, como anorexia, bulimia ou outras condições semelhantes? Sim Não Se sim, explique
9. Does the patient present any history or symptom of nervous, emotional, or mental abnormality (i.e. neurosis, nervous breakdown/fatigue, panic attacks, etc.)? Yes No If yes, please explain - O paciente tem qualquer histórico ou sintomas de um distúrbio alimentar, como anorexia, bulimia ou outras condições semelhantes? Sim Não Se sim, explique
10. Does this patient suffer from any chronic conditions (i.e. asthma, arthritis, diabetes, epilepsy, chronic fatigue, etc.)? Yes No If yes, please explain - Este paciente sofre de quaisquer condições crônicas (ou seja, asma, artrite, diabetes, epilepsia, fadiga crônica, etc.)? Sim Não Se sim, por favor explique
11. Has this patient ever been the victim of physical or sexual abuse? Yes No If yes, please explain - Este paciente já foi vítima de abuso físico ou sexual? Sim Não Se sim, por favor explique
12. Is there any reason why this patient should not care for children? Yes No If yes, please explain - Existe alguma razão para que este paciente não deve cuidar de crianças? Sim Não Se sim, por favor explique
13. Is there anything more you would like to tell us about this patient? Yes No If yes, please explain - Existe algo mais que você gostaria de nos dizer sobre este paciente? Sim Não Se sim, por favor explique
14. In my expert opinion, the general state of the patient’s health is: Excellent Good Fair Poor - Existe algo mais que você gostaria de nos dizer sobre este paciente? Sim Não Se sim, por favor explique
I, the undersigned, have given a thorough physical examination and reviewed the medical history of the patient. I certify that the above information is complete and accurate to the best of my knowledge - Eu, abaixo assinado, ter dado um exame físico completo e analisou o histórico médico do paciente. Certifico que as informações acima são completas e precisas para o melhor de meu conhecimento.
Physician’s Name - Nome do Médico:
Phone Number - Telefone
Signature - Assinatura
Date – Data
Emergency Operation Release/Waiver
If my medical condition changes (including pregnancy), between the time of signing this document and my departure to the USA, I understand that I am required to notify AuPairCare and resubmit another Physician Verified Medical History document prior to my arrival. I also understand that failure to adhere to this policy, will likely result in my immediate termination from the program. My signature below indicates that the medical history provided is true and hereby give my full consent to be medically treated or to undergo any emergency operation which is determined by a doctor and may be necessary during my stay abroad. I also accept full responsibility for any medical expenses which are not covered by my insurance policy, and understand that pre-existing medical conditions will not be covered. I also give my full consent to release this information to potential host families. Strong recommendations to the au pair: Travel Insurance does not include the cost of normal dental treatment that is not due to an accident. It is therefore important for any person traveling abroad to receive a thorough dental examination so that no unexpected complications arise during the period of residence abroad - Operação de Emergência Divulgação / Waiver
Se a minha condição médica muda (incluindo gravidez), entre o momento da assinatura deste documento e da minha partida para os EUA, eu entendo que eu sou obrigado notificar AuPairCare e reenviar outro médico documento Verificado História médica antes da minha chegada. Eu também entendo que o não cumprimento desta política, provavelmente resultará em minha rescisão imediata do programa. A minha assinatura abaixo indica que a história médica prestadas são verdadeiras e por este meio dar o meu pleno consentimento para ser clinicamente tratada ou se submeter a qualquer operação de emergência, que é determinada por um médico e pode ser necessário durante a minha estadia no exterior. eu também aceitar a plena responsabilidade por quaisquer despesas médicas que não são cobertos pela minha apólice de seguro, e entender que as condições médicas pré-existentes não serão coberto. Também dou o meu pleno consentimento para liberar essa informação para as famílias hospedeiras potenciais. Fortes recomendações para a au pair: Seguro de viagem não inclui o custo do tratamento dental normal que não é devido a um acidente. É, portanto, importante para qualquer pessoa que viaja para o exterior para receber um exame odontológico minucioso para que não surjam complicações inesperadas durante o período.
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